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Detención oportuna de Cáncer de Mama

Ficha de control de estudio de mamografía

Fecha de nacimiento

Nombre Completo

Edad

Teléfono

Nombre del Médico

Está usted embarazada actualmente

Si

No

Numero de identidad

Antecedentes Personales

Edad de su primera menstruación

Numero de embarazos que a tenido

Dio lactancia a los hijos

Si

No

Toma hormonas

Si

No

A que edad inicio

Fecha de la ultima mensatruación

Edad de su primer embarazo

Edad de inico de la Menopausia

Quistes mamarios

Si

No

Estudio anteriores de Mama

Ultima mamografía hace

Se ha realizado ultrasondo de mama

Si

No

Hallazgo por ultrasonido

Antecedente de biopsia

Si

No

Antecedentes familiares con cáncer de mama

Si

No

Madre

Hermana

Tía

Abuela

Linea materna

Linea paterna

Antecedene familiares con enfermedades en la mama o cáncer nomamario

Exploración

Datos de exploración

Aumento de volumen

Si

No

Alteraciones en la forma o simetria

Si

No

Alteraciones en el color

Si

No

Alteraciones en la temperatura

Si

No

Retracciones o hundimiento

Si

No

Lunar o verruga

Si

No

Erosiones o costras

Si

No

Secreción de pezón

Si

No

Tumoracion palpable

Si

No

Tumoracion palpable

Si

No

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